Multiresistente Erreger in Pflegeeinrichtungen

Multiresistente Erreger in Langzeitpflegeeinrichtungen 

Pflegeheime, Alterswohnheime oder Einrichtungen mit einer Spezialisierung für Demenzerkrankungen fallen unter den Begriff der Langzeitpflegeeinrichtungen. Immer häufiger hat das Personal mit Ausbrüchen von multiresistenten Erregern zu kämpfen, welche durch den häufigen Transfer von Patienten zwischen Akutkrankenhäusern und Pflegeeinrichtungen resultiert.

Eine weitere Unterscheidung der Einrichtungen stellen die finanziellen Mittel dar. Daher differieren die Qualifikation und der Personalbestand und führt zu weniger hygienisch geschultem Personal als in bspw. Akutkrankenhäusern. Aufgrund des hohen Alters der Patienten und somit schlechteren Immunabwehr, sind Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen vermehrt von Infektionen mit Multiresistenten Erregern (MRE) betroffen.

Empfehlungen zur Bekämpfung multiresistenter Keime 

Das Robert-Koch-Institut empfiehlt:

• Erstellung eines Hygieneplans, 
• Surveillance der MRE 
• und die Anstellung von Hygienepersonal 

Zusätzlich findet eine Unterscheidung bei der Behandlung von MRE-tragenden Patienten zwischen Bewohnern mit und ohne Infektionsrisiko statt.

Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) gibt eine weitere Empfehlung aus. Der sog. "Maßnahmenplan für MRSA in Gesundheitseinrichtungen" empfiehlt eine Unterbringung von betroffenen Patienten in Einzelzimmern, wenn diese Wunden oder schuppende Dermatosen aufweisen, oder invasive Zugänge und eine tracheale Besiedlung bei Tracheostoma nachgewiesen werden kann. Außer in einem akuten Ausbruchsfall wird von der Isolation der Patienten abgeraten. Studien zufolge stellt die Isolation der Patentien eher einen großen Stressfaktor dar. Der Schwerpunkt liegt bei beiden Empfehlungen bei der strikten Einhaltung der Standardhygiene. Als einer der wichtigsten Inhalte gilt nach wie vor die Händehygiene.

Daher sind regelmäßige Schulungen, praktische Anleitungen und eine regelmäßige Überprüfung der Händehygienecompliance wichtige Mittel, um einer Übertragung innerhalb der Einrichtung vorzubeugen.

Spezielle Wischmop-Bezüge für den Einsatz in definierten Reinheitsklassen

Welche Wischmop-Bezüge sollten im Reinraum zum Einsatz kommen?

Handelsübliche Wischmoppbezüge sind nicht für den Reinraum qualifiziert, sondern wurden für die Bedürfnisse der Gebäudereinigung konzipiert. Das Fraunhofer-Institut für Produktionstechnik und Automatisierung (IPA) bietet daher eine Zertifizierung gemäß der Regelwerke an, damit Spezialmoppbezüge auch in sensiblen Bereichen wie Reinräumen eingesetzt werden können. Haupteinsatzzweck eines Moppbezugs ist die Abreinigung von Kontaminationen und das Aufbringen von Desinfektionsmitteln. Somit ist die Qualifizierung eines Moppbezugs von großer Bedeutung. Beispiel hierfür ist die Überprüfung der Reinigungseffizienz gemäß VDI-Richtlinie 2083 Blatt 17 und ISO14644-9. Zur Überprüfung stehen die Reinheit der Moppbezüge (keine Quelle von Partikeln und Keimen) und auch die Materialverträglichkeit mit den verschieden eingesetzten Desinfektionsmittelwirkstoffen muss gewährleistet sein. Zu erkennen sind zertifizierte Wischmoppbezüge an dem Zertifikat "Testet Device" des Fraunhofer-Instituts IPA.

Zuverlässige Reinraumbekleidung: Der Mensch im Reinraum

Der Mensch im Reinraum - Anforderungen an sichere Reinraumbekleidung 

Trotz hohem Automatisierungsgrad in der Reinraumtechnik, sind viele Fertigungen ohne den Menschen noch nicht vorstellbar. 

Der Faktor "Mensch" zählt immer noch zu den höchsten Kontaminationsquellen im Reinraum. Daher ist es unabdingbar die passende Reinraumbekleidung zu finden. Wichtige Einflussfaktoren dabei sind zudem Tragekomfort und Mitarbeiterakzeptanz, sowie indirekte Aspekte wie Mitarbeitermotivation, Effizienz, Konzentrationsfähigkeit.

Eine Unterscheidung ist zwischen Isolatoren oder Reinräumen zu machen. Wenn das zu schützende Produkt hermetisch abgeriegelt ist, spielen eher Faktoren wie etwa Tragekomfort und Langlebigkeit eine Rolle. Aber Betreiber solcher Anlagen müssen sich zwangsläufig auch Gedanken um den "worst case" machen: Was ist zu beachten, wenn das geschlossene System aufgrund eines Vorfalles geöffnet werden muss?

Gibt es eine Klassifizierung von Reinraumbekleidung? 

Die vermeintlich einfache Definition nach ISO 5-Overall oder ISO 7-Kittel ist so in der Praxis nicht anwendbar, da sich ISO 5 und ISO 7 eher auf die Luftreinheitsklassen beziehen. Somit können sie nicht äquivalent auf Kleidung, Handschuhe oder Tücher übertragen werden. Der Prozess sollte bestimmen, welche Anforderungen an die Reinraumkleidung gestellt wird. Solche Reinraumrelevante Anforderungen könnten sein:

• Partikelrückhaltevermögen, 
• Abriebfestigkeit, 
• Antistatik/ ESD-Eigenschaften, 
• Atmungsaktivität, 
• antimikrobiologische Ausrüstung. 

Die VDI-Richtlinie 2083 Blatt 9.2 bietet hier eine Anlaufstelle für Reinraumbekleidung und gilt für alle Verbrauchsmaterialien, die im reinheitstechnisch kontrollierten Bereichen eingesetzt werden.

Personen- oder Produktschutz? Die Rolle als Persönliche Schutzausrüstung (PSA) 

In Bereichen, in denen mit für den Menschen toxischen Stoffen gearbeitet wird, wie beispielsweise in der pharmazeutischen Industrie oder Apotheken, muss die Reinraumbekleidung auch verschiedene Aspekte der PSA abdecken. Hier stellt sich aber auch die Frage nach der Priorität der PSA oder der hohen Kontaminationsgefahr durch den Menschen. Es ist aus Anwendersicht daher wichtig, sich mit diesem Thema auseinander zu setzen und mit dem Hersteller oder Dienstleister in einen Dialog zu treten, inwiefern Aspekte der Persönliche Schutzausrüstung von Bedeutung und umsetzbar sind. Ebenfalls müssen bei Einwegslösungen die reinraumtechnischen Eigenschaften erfragt werden.

Tragekomfort und Passform von Reinraumbekleidung

Ein weiterer wichtiger Aspekt sind die vorhandenen Größen einer Reinraumausrüstung. Die Entwicklung am Markt zeigt auf, dass immer mehr individuelle Sondergrößen benötigt werden. Vor einigen Jahren lag der Prozentsatz der Sondergrößen noch bei 1-2 %, so sind es mittlerweile über 5%. Eine Maßanfertigung ist mit nicht unerheblichen Kosten verbunden, aber andererseits können Personen, für die es keine Standardlösung gibt, nicht aus dem Reinraumbetrieb ausgeschlossen werden.

Die Mitarbeiterakzeptanz durch Tragkomfort ist auch nicht wegzudenken. Studien zufolge, hängt der Tragekomfort mit der Effektivität, bzw. der Leistungsfähigkeit der Mitarbeiter eng zusammen, was somit zu einer Fehlerhäufigkeit kommen kann.

Funktionalität, oder Design von Reinraumbekleidung? 

Die Funktionalität soll im Vordergrund stehen, aber das Design, bzw. die Handhabbarkeit muss ausreichend abgedeckt sein. Um Zeit zu sparen und andererseits Risiken zu minimieren, sollen Ankleideprozeduren vereinfacht werden und andere Entwicklungen unterstützen die geforderten Schutzfunktionen. Ein Beispiel ist ein Schuh-im-Schuh-System, welches die bisher vorhandene Kombination Reinnraumschuh mit Überziehstiefel ersetzen könnte.

Neues Verfahren zur Reinigung und Desinfektion im Niedrigtemperaturbereich entwickelt

Neues aus der Forschung - 

Neues Verfahren zur Reinigung und Desinfektion im Niedrigtemperaturbereich entwickelt 

Betriebe in der Lebensmittelindustrie mit Tiefkühlhäusern zur Lagerung von Tiefkühlkost stehen bei der Reinigung und Desinfektion oftmals vor einem Problem: Die derzeitigen Reinigungsmöglichkeiten können zur einer Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage des Betriebe führen. Gründe hierfür sind unter anderem die zu verwendeten Reinigungsmittel und die Strukturierung der verlegten Bodenbeläge. Im Tiefkühlbereich können keine wässrigen Reinigungsmittel eingesetzt werden und dazu im Lebensmittelbereich keine Mittel mit toxischen Lösungsmitteln. Daher wird derzeit auf zeit- und kostenintensive Weise gereinigt: Mit mühsam durchgeführten mechanischen Reinigungen mithilfe von Drahtbürsten, oder durch eine Erwärmung der Umgebungstemperatur.

 Das wkf-Institut hat nun eine Bodenbeschichtung entwickelt, welche die Reinigung und Desinfektion anhand einer neuen Bodenbeschichtung erleichtern soll. Diese Bodenbeschichtung hat ein biokompatibles Polymer zur Grundlage, welches sich auch bei Temperaturen bis zu -25 Grad auf dem Kühlhallenboden anwenden lässt und sich chemisch zu einer stabilen Bodenbeschichtung vernetzen lässt. Unter den vorhandenen Temperaturen lässt sich der Boden mit einer alkohol-wässrigen Mischung aufquellen und kann mit dem vorhandenen Schmutz leicht entfernt werden. Mit einem geeigneten Alkoholgemisch ist ebenfalls die Desinfektion möglich. Die Keimreduzierung ist durch mikrobiologische Untersuchungen bestätigt.

Nachhaltige Schimmelbekämpfung von raumlufttechnischen Anlagen

Dem Schimmel keine Chance: Schimmelbekämpfung von raumlufttechnischen Anlagen (RLT's)

Wartung und Reinigung von raumlufttechnischen Anlagen Raumlufttechnische Anlagen (RLT-Anlagen) werden großflächig eingesetzt. Ob in Büros zur Klimatisierung mit einer Luftfeuchte von 40-70 % und einer Temperatur von 19-20° Celsius (DIN EN 13779), oder in Produktionshallen zur Regulierung einer trockenen Luft. In Laboren, in denen zum Beispiel mit Lösungsmitteln gearbeitet wird, müssen die Schadstoffe mithilfe des Luftstroms abtransportiert werden. Der Anteil der Frischluft, Inhaltsstoffe, Strömungsgeschwindigkeit, sowie Feuchtigkeit und Temperatur sind die Faktoren, die die Qualität der Luft beeinflussen.

Haltbarkeit von RLT-Anlagen verlängern und Hygiene durch bessere Wartung 

Damit eine Anlage einwandfrei hygienisch arbeitet, sind viele Einzelkomponenten (Ventilatoren, Luftbefeuchter, Filter etc.) in gutem Zustand zu halten. Da sich Schimmelpilze und Bakterien am besten in feuchten Regionen der Anlage vermehren, gilt es den Stellen wie Verdunstungsflächen, Auffangwannen und Befeuchtungsdüsen besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Auch wenn eine Anlage über bakterizide Flächen, oder entsalztes Wasser verfügt, lassen sich Ablagerungen nicht 100%ig vermeiden. Außerdem vermehren sich Schimmelpilze aufgrund des vorherrschendes Mikroklimas. Mikroorganismen siedeln sich am schnellsten in Ritzen an und vermehren sich auf schon bestehenden Biofilmen. Wenn Schimmelpilze und Bakterien in die Raumluft gelangen, ist dies nicht nur gesundheitsschädlich für Mitarbeiter sondern sorgt auch für Probleme in bspw. Lebensmittelproduktionen durch Verunreinigungen in der Herstellung. Auch trockene Ablagerungen wie Rost, müssen regelmäßig entfernt werden. Die Richtlinienreihe VDI 6022 "Raumluftqualität, Raumlufttechnik" fordert eine Besenreinheit von Luftleitungen.

Für eine gute Luftqualität ist also die einwandfreie Wartung und Hygiene unumgänglich. Zudem vergibt der TÜV das Zertifikat FGK-QM-01 u. a. für die Bereiche "Reinigung von RLT-Anlagen" und "Wasserhygiene bei RLT-Anlagen".

Minimierung von Ausfallzeiten 

In Betrieben der Herstellung, insbesondere der pharmazeutischen Herstellung ist eine funktionierende RLT-Anlage unabdingbar. Eine effektive Planung der Wartung der einzelnen Teilbereiche der RLT-Anlage dient dazu, die Ausfallzeiten zu minimieren. Somit könnten Teile der RLT-Anlage, welche zur Produktion benötigt werden und Teile welche die Arbeitsräume regulieren, unabhängig voneinander gewartet werden. Nicht nur eine sinnvolle Planung des Wasserkreislaufs unter Hygiene- und Reinigungsaspekten, sondern eine regelmäßige hygienische Wartung von Oberflächen hilft, die Keimbelastung in Anlagen mit Umlaufsprühbefeuchter zu minimieren. Filter können im Rahmen der hygienischen Maßnahmen zusätzlich ausgewechselt werden.

Wer kein unnötiges Risiko in Sachen "RLT-Schimmelbekämpfung" eingehen möchte, der setzt auf das vom Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin gelistete und für hochwirksam befundene Desinfektionsverfahren der "Wasserstoffperoxid-Vernebelung".

Professionelle Reinraumreinigung: Die Vorteile einer Rotationsreinigung

Rotationsreinigung im Reinraum - Welche Vorteile hat sie? 

Natürlich müssen auch Reinräume gereinigt werden. Es setzen sich mit der Zeit Schmutzpartikel wie beispielsweise Zellreste auf den Oberflächen ab. Diese müssen durch eine mechanische Reinigung gemäß DIN EN ISO 14644-1 entfernt werden.

Die Beste Methodik zur Reinigung ist die feuchte Reinigung. Mithilfe von Tüchern, die in eine Desinfektions- oder Reinigungslösung getränkt sind, werden durch mechanisches Wischen eine Menge der Schmutzpartikel entfernt. Bei zusätzlicher feuchter Oberfläche werden Partikel effektiver entfernt.

Was genau ist eine Rotationsreinigung in Reinräumen? 

Die Rotationsreinigung steht in Verbindung mit der Keimbelastung und es sollen neben Schmutz, Fusseln und Zellresten auch die Kontamination in Form von Mikroorganismen eliminiert werden. Da aber nicht alle Organismen erfasst werden, müssen die verbleibenden mithilfe von wirkungsvollen Desinfektionsmittel abgetötet werden. Um alle verschiedenen Keime abzutöten, werden mehrere Mittel abwechselnd verwendet: Also in Rotation. Daher stammt die Bezeichnung "Rotationsreinigung".

Bildung von Resistenzen in Reinräumen 

Nach dem Prinzip der Bildung von resistenten Bakterienstämmen durch Antibiotika (bspw. MRSA), nimmt man an, dass sich Mikroorganismen ebenfalls an Desinfektionsmittel "gewöhnen" können. Durch genetisch entwickelte Resistenzen gegen z.B. Alkohole könnte die Wirksamkeit einiger Desinfektionsmittel herabgesetzt werden. Daher verwendet man vorbeugend mehrere unterschiedliche Desinfektionsmittel mit verschiedenen Wirkmechanismen.

Die verschiedenen Wirkmechanismen 

Alkohole 

• wirkt durch Denaturierung von Proteinen in der Zelle 
• Dies führt zu einem Strukturverlust und Zusammenbruch der Zellwand 
• nicht wirksam gegen Endosporen 

Quartäre Ammoniumverbindungen (QAV) 

• Beschädigen die Zellmembran, wodurch Zellbestandteile austreten und sich zersetzen 
• kaum wirksam gegen unbehüllte Viren und Endosporen 

Biguanide 

• beschädigen die äußeren Schichten der Zellmembran und greifen die inneren an 
• ähnliche Wirkung wie QAV 

Chlor 

• oxidiert die DNA und Zellproteine 
• wirkungsvoll gegen Endosporen 

Wasserstoffperoxid (H₂O₂)

• hoch reaktiv 
• oxidierend; Entstehung von Hydroxylradikale 
• greift essentielle Zellbestandteile an 
• Wasserstoffperoxid wirkungsvoll gegen Endosporen 

Was tun gegen Endosporen bei der Reinraumreinigung?

Endosporen sind im Grunde genommen ein Entwicklungsstadium von Bakterien und Viren bei schlechten äußeren Bedingungen. Dabei bildet sich um den Zellkern eine sehr robuste Hülle. Durch diese verstärkte Hülle erschwert sich das Abtöten der Endospore und sie ist widerstandsfähiger gegen bspw. Gammastrahlung und viele Desinfektionsmittel. Chlor- und Wasserstoffperoxid-Basierende Desinfektionsmittel sind aber in der Lage die robuste Hülle dennoch zu durchdringen.

Desinfektionsmittel auf Basis von quartären Ammoniumverbindungen

Wissenschaftliche Untersuchung der fungiziden Wirkung

Produkte auf Basis von quartären Ammoniumverbindungen (QAV) besitzen normalerweise keine ausreichende fungizide Wirkung. Dadurch werden QAV-Desinfektionsmittel nicht in Reinräumen angewendet. Doch neue Studien führen den Nachweis an, dass ein Produkt auf Basis von Didecyldimethylammoniumchlorid (auch bekannt als Quaternium 12 oder DDAC-C10) sehr wohl eine fungizide Wirkung haben kann. Diese Didecyldimethylammoniumchlorid-Rezeptur wirkt gegen Pilzgenotypen, wie Aspergillus brasiliensis, ist unter Bestrahlung stabil und hält weltweite Normen zu Umweltverträglichkeit ein.

Was sind quartäre Ammoniumverbindungen?

Quartäre Ammoiumverbindung finden seit den 1930er Jahren Anwendung in Desinfektionsmitteln für harte Oberflächen. Alle vier Valenzen eines Stickstoffatoms sind organisch gebunden. Es handelt sich hierbei um Salze, welche aus einem Anion und einem Kation bestehen.
Ein wichtiger Faktor, der eine Auswahl von QAV in Desinfektionsmitteln einschränken, sind eine Akzeptanz durch Kontrollorgane wie bspw. der EPA (United States Environmental Protection Agency) und der Richtlinie der EU über das Inverkehrbringen von Biozid Produkten. Dazu zählen nur die Wirkstoffe Didecyldimethylammoniumchlorid und Alkyldimethylbenzylammoniumchlorid.
Vor dem Einsatz in Reinräumen müssen auch die Produkte zur Desinfektion selbst sterilisiert werden. Die Bestrahlung mit Gammastrahlern kann eine Methode sein. Da aber aromatische QAV bei einer Bestrahlung mit Gammastrahlung die Bindung vom Stickstoffatom zum aromatischen Teil lösen und als Nebenprodukt Amine entstehen, werden daher vorzugsweise Alkyl-QAV (Didecyldimethylammoniumchlorid) in Desinfektionsmitteln eingesetzt. Bei Alkyl-QAV ist eine Zersetzung durch Gammastrahlen minimal.

Manko: Das Wirkungsspektrum von quartären Ammoniumverbindungen

Viele Rezepturen auf Didecyldimethylammoniumchlorid-Basis sind zwar wirkungsvoll gegen Bakterien und sind ebenfalls viruzid, dennoch fehlt die erforderliche Wirksamkeit gegen bestimmte Pilze. Um die QAV-Rezeptur zu verbessern, können eine Alkaliquelle, ein Komplexbildner (auch Chelatbildner -  Verbindungen, die Komplexe bilden, insbesondere mit Metallionen), Zusatzlösungsmittel oder Tenside hinzugefügt werden.

Ergebnisse und Fazit zur Desinfektion mit quartären Ammoniumverbindungen

Eine bestimmte Didecyldimethylammoniumchlorid-Rezeptur wurde unter Einhaltung der entsprechenden Standardmethoden auf eine fungizide Wirkung mit Suspensionen mit Candida albicans ATCC10231 und Aspergillus brasiliensis ATCC16404 getestet. Folgende Verfahren wurden angewandt: Die BS EN 1650- und BS EN 13697-Methode, sowie die Fungizide Methode nach AOAC. Die getestete Rezeptur erreichte unter verschmutzten Bedingungen einen Log R über 4,5 bei Candida albicans und einen Log R von über 4,6 bei Aspergillus brasiliensis (nach BS EN 1650). Das Zulässigkeitskriterium betrug hierbei ≥4 Log R (Reduktion von Lebenkeimzahlen). Auch nach BS EN 13697 verlief der Test erfolgreich. Das Zulässigkeitskriterium beträgt ≥3 Log R, der Wert wird als ME-Wert berechnet.  Bei Candida Albicans  und Aspergillus brasiliensis erreichte das Produkt einen ME-Wert von jeweils über 5,66, wobei eine fungizide Wirkung als erwiesen gilt.

Abschließend kann gesagt werden, dass die richtige Formulierung der Rezeptur von QAV zu einem verlässlichen Desinfektionsmittel machen, ohne dass Abstriche bei der Umweltverträglichkeit und Bestrahlungsstabilität gemacht werden müssen.