Komplizierte Ausbreitung von HIV-Resistenzen

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Das sich resistente Aidsviren rasant ausbreiten können, zeigt eine Untersuchung der schweizerischen HIV-Kohortenstudie (www.shcs.ch).

Nicht nur Antibiotikaresistenzen stellen ein Problem dar

Nicht nur Antibiotikaresistenzen von bakteriellen Erregern stellen die moderne Medizin vor große Herausforderungen, sondern auch andere Keime können sich durch Mutationen weiterentwickeln und Resistenzen gegenüber Medikamenten bilden - Somit auch HIV-Viren. Beispielsweise durch Fehler in der Therapie, wenn sich eine nicht ausreichende Menge von Wirkstoffen eines HIV-Medikaments im Körper befindet, können sich Resistenzen bilden. Eine Studie im Rahmen der gesamt schweizerischen HIV-Kohorte zeigt eine Ausbreitung von Resistenzen exemplarisch auf, wenn nicht immer wieder neue Medikamente auf den Markt kommen.

Wie können sich Resistenzen ausbreiten?

Weltweit sind über 100 wichtige verschiedene HIV-Mutationen bekannt, die zu Resistenzen führen können. Daher sind auch die Übertragungswege von resistenten Virentypen nicht immer gleich. Eine oft auftretende Mutation ist M184V, welche vorherrschend bei HIV-Patienten auftritt, die medikamentös behandelt werden.  Andere häufig auftretende Mutationen werden z.B. nur bei unbehandelten Patienten gefunden, welche diese weiter verbreiten können. M184V-Mutationen vermehren sich zumeist nur in behandelten Personen, weil sich die Mutation bei unbehandelten wieder zurückbildet, da die Mutation auch die Virus-Vermehrung hemmt.

Prävalenzstudie zu 4MRGN auf deutschen Intensivstationen

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Mithilfe des überarbeiteten Surveillance-Moduls des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) können Aussagen zur Häufigkeit von Patienten mit multiresistenten gramnegativen Bakterien (MRGN) und Clostridium difficile-assoziierter Diarrhö (CDAD) zusätzlich zu Methicillin resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) und Vancomycin resistenten Enterokokken (VRE) innerhalb deutschen Intensivstationen gemacht werden.

Das KISS-Netzwerk besteht seit 1997, mittlerweile aus 1403 teilnehmenden deutschen Krankenhäusern. Das System wird auf freiwilliger Basis genutzt und dient der Surveillance nosokomialer Infektionen. Das Modul ITS-KISS dient der Surveillance von Patienten mit nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen. Die wichtigsten Basisdaten wie Patientenzahl und Anzahl der neu aufgenommenen Patienten werden von den teilnehmenden Intensivstationen (ITS) immer täglich zur gleichen Zeit ermittelt. Für die Dauer ihres stationären Aufenthaltes werden alle Patienten auf Kolonisationen und Infektionen mit MRGN, MRSA und VRE beobachtet. Dokumentiert werden 4MRGN, 3MRGN sowie nicht differenzierte 3MRGN oder 4MRGN. Bei Nachweis werden MRE/CDAD-Fälle in "auf Station mitgebracht" und "auf Station erworben" unterschieden. Das heißt, dass ein MRE/CDAD-Fall ab dem 4. Aufenthaltstag als "auf Station erworben" deklariert wird, wenn sich vorher keine Symptomatik gezeigt hat.

Ergebnisse der Prävalenzstudie

Insgesamt wurden 528.636 Patiententage mit 19.619 MRE/CDAD Fällen im Zeitraum vom 01.01.2013 bis 30.10.2014 in die Surveillance eingeschlossen. 415 Intensivstationen aus 305 Krankenhäusern nehmen daran teil.

405 Intensivstationen lieferten Daten für MRGN, insgesamt wurden 7814 MRGN Fälle identifiziert, davon waren 6461 3MRGN und 1353 4MRGN. Für MRSA und VRE lieferten jeweils 410 und 392 Intensivstationen Daten. Es wurden 7576 MRSA-Fälle und 2034 VRE-Fälle identifiziert. CDAD-Fälle wurden von 334 ITS berichtet, es wurden 1560 Fälle identifiziert.  Aus den Daten kann man gut entnehmen, dass MRGN Infektionen auf deutschen Intensivstationen mehr als doppelt so häufig vorkommen, als MRSA-Infektionen.

Surveillance-Systeme wie KISS sind notwendig, um Erkenntnisse über das Ausmaß von antimikrobiellen Resistenzen zu gewinnen und eigene Daten mit anderen nationalen Daten vergleichen zu können. Aber vor allen Dingen können Prozesse der Hygiene oder der Krankenhausleitung daran optimiert und Präventivmaßnahmen besser gesteuert werden um die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen eingrenzen zu können.

Hygiene ist Chefsache

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Nach der Novellierung des Infektionsschutzgesetz (IfSG) 2011, sind Krankenhäuser dazu verpflichtet, nach den gestellten Vorgaben Hygienefachpersonal einzustellen und für den Infektionsschutz relevante Patientendaten weiterzugeben.

Erhöhte Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität

Bis zum Ablauf der Übergangsfrist Ende 2016 muss ausreichend Hygienepersonal mit den kapazitiven Vorgaben in jedem Krankenhaus eingestellt sein. Der Richtwert, abhängig vom Risikoprofil, liegt bei einem hauptamtlichen Krankenhaushygieniker ab etwa 400 Betten. Der Einsatz von Hygienefachkräften richtet sich nach dem einrichtungsbezogenen Infektionsrisiko. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) empfiehlt eine Aufteilung von einer Hygienefachkraft pro 100 Betten bei hohem, 200 Betten bei mittlerem und 500 Betten bei niedrigem Infektionsrisiko. Ebenfalls soll jedes Krankenhaus einen Hygienebeauftragten Arzt einsetzen, welcher eine abgeschlossene Weiterbildung nachweisen muss. Hygienebeautragte Pflegekräfte werden zwar nur empfohlen, sind aber als sinnvoll zu beachten. Eine Hygienekommission soll berufen werden, bestehend aus der ärztlichen Leitung, der leitenden Pflegekraft, der Leitung des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes, der Hygienefachkräfte, des Hygienehygienikers und des Hygienbeauftragten. Unterstützt wird die Hyginekommission dabei von mikrobiologischen und infektiologischen Experten, der Apotheke und der Haustechnik.

Es müssen alle erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhindern und einzugrenzen. In Hygieneplänen werden die innerbetrieblichen Verfahrensweisen dazu festgehalten. Somit sind Krankenhäuser auch zur Surveillance von nosokomialen Infektionen verpflichtet. Das KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) Projekt ist dazu eine gute Grundlage.

Eine weitere neue Verpflichtung der Krankenhäuser stellt die Weitergabe von Patientendaten dar. Dabei müssen relevante Informationen des Patienten bei dessen Verlegung, Überweisung oder Entlassung in einem Überleitungsbogen an die weiter behandelnde Stelle ausgegeben werden. Der Patient muss im Vorfeld darüber informiert werden.

Noch dieses Jahr kommt die EN 16615 zum 4-Felder-Test

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Nicht nur die Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen die einzelnen Erreger müssen überprüft werden, sondern auch die Wirksamkeit von Reinigungsverfahren wie die Oberflächendesinfektion anhand von Tüchern und Mopps. Dieses Jahr wird die endgültige Fassung der EN 16615 veröffentlicht, der sogenannte 4-Felder-Test. Damit soll nun auch das Verfahren zur Desinfektion in einem standardisierten Verfahrenstest auf Wirksamkeit überprüft werden.

Nach einer Studie aus dem Jahr 2006 können Desinfektionsmittel, wie quaternäre Ammoniumverbindungen (QAV) bis zu 60 Prozent in Tüchern gebunden werden. Von daher stellt sich die Frage nach der Wirksamkeit von Wisch-Desinfektionen oder gebrauchsfertigen Desinfektionstüchern, denn wenn das Mittel im Tuch und dem Wischmopp verbleiben kann, kann das Desinfektionsmittel nicht auf der Oberfläche wirken.

Wie sieht der 4-Felder-Test aus?

Die gesamte Testfläche hat ein Ausmaß von 50 x 20 cm, darin befinden sich 4 gleichgroße Flächen zu je 5 x 5 cm. Der Weg des Wischtuchs ist standardisiert und führt einmal über alle Testflächen herüber und wieder zurück. Somit kann anschließend die Desinfektionsleistung sowie eine eventuelle Keimverschleppung überprüft werden.

Mit Riboflavin die Reinigbarkeit testen

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Riboflavin ist ein wasserlösliches Vitamin aus dem B-Komplex. Für den menschlichen Körper spielt es eine wichtige Rolle für den Stoffwechsel und dank seiner stark grün-gelb fluoreszierenden Eigenschaft findet es auch in hygienischen Produktionsanlagen hilfreiche Anwendung.

Ziele der Fluoreszenztests

Komponenten von Produktionsanlagen müssen peinlichst genau gereinigt werden. Fluoreszenztests mit Riboflavin dienen als Reinigbarkeitstests und zeigen Schwachstellen in der Durchströmung von Leitungs- und Ventilbereichen auf, und optimieren die Reinigungsprozesse. Dadurch können Betriebskosten durch eine verkürzte Reinigungsdauer gesenkt und die Anlageneffizienz erhöht werden.

Funktionsweise

Es muss zunächst eine Testlösung angesetzt werden. Diese besteht mindestens aus Riboflavin und seinem Lösungs- und Trägermittel Wasser (vorzugsweise entmineralisiertes Wasser). Das zu prüfende Bauteil muss vollständig benetzt werden. Die Testprozedur erfolgt mit Reinigungswasser, indem der Prüfling vollständig damit durchflutet wird, abhängig von bspw. Volumenstrom, Druck und der Dauer. Anschließend kommt eine UV-Lampe zum Einsatz und es wird auf Sichtbarkeit von fluoreszierenden Stellen geprüft. Somit wird in der Testauswertung festgestellt, wo sich Probleme in der Reinigungsprozedur oder dem entsprechenden Bauteil befinden können.

Ebola - Reinraumtechnik im Fokus

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Am 23. März 2014 verkündete die WHO (Weltgesundheitsorganisation) einen Ausbruch von Ebola in Guinea. Im Dezember 2013 hatte im Südosten von Guinea ein zweijähriger Junge Fleisch von einem infizierten Flughund gegessen und starb. Familienangehörige, sowie Nachbarn wurden daraufhin krank und schon bald breitete sich das Ebola-Virus zwischen den Grenzregionen von Guinea, Sierra Leone und Liberia aus. Im Verlauf des Jahres 2014 infizierten sich rund 20.200 Menschen mit dem Virus, rund 7.900 starben.

In Laboren und Isolierstationen steckt viel Reinraumtechnologie

Die Welt reagierte viel zu spät, als in Westafrika das Ebola-Virus ausbrach. Deutschland sendete erst im Dezember 2014 ein Ebola-Labor nach Mali. Dieses Labor diente aber lediglich der Diagnose, nicht der Behandlung. Ausgestattet mit einer hermetisch abgeschlossenen Handschuhbox um Blutproben von infizierten Personen zu untersuchen um sicher zwischen Ebola, Lassa und Malaria zu unterscheiden.

Deutschland hat das Wissen und die Technologien um in kürzester Zeit mehrere Isolierstationen mit Hunderten Betten aufzubauen. Zusätzlich können Firmen mobile wie auch stationäre Isoliereinheiten als temporäre Notfallsysteme herstellen und liefern. "Nach" Ebola könnte man die Isolierstationen desinfizieren und als normale Krankenhäuser, Schutzumgebungen oder medizinische Fürsorgebereiche einsetzen.

In abgeschlossenen Reinräumen lassen sich Umweltbedingungen wie Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Druck sowie Verunreinigen genau kontrollieren. Reinraumtechnologien wie Schleusen, Wand-, Tür- und Deckensysteme, Lüftungsregelungen, Hepa-Filter, Autoklavierung, thermische und chemische Abwasserbeseitigung oder auch Chemieduschen, lassen sich zur Herstellung von medizinischen Produkten, sowie zur Bekämpfung von schnell übertragbaren Infektionskrankheiten wie Ebola, Sars, Aids, Vogelgrippe, Lassa, oder Tuberkulose einsetzen.

Hochsicherheitslabore und Isolierstationen in Deutschland

Hochsicherheitslabore, oder BSL-3 und BSL-4 Labore (Biological Safety Level), stellen die höchste Sicherheitsstufe bei der Diagnostik und Erforschung von Krankheitserregern dar. In Deutschland stehen vier BSL-4 Labore zur Verfügung, in Marburg am Institut für Virologie der Philipps-Universität, am Friedrich-Loeffler-Institut auf der Ostsee- Insel Reims, in Hamburg, am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin und seit Februar 2015 auch am Robert-Koch-Institut in Berlin. Die Bauzeit für solche Einrichtungen beträgt drei bis vier Jahre.

Sieben Sonderisolierstation gibt es in Deutschland. Diese befinden sich in Berlin, Leipzig, Hamburg, Düsseldorf, Stuttgart, München und Frankfurt am Main. Obwohl mit einem Ebola-Ausbruch in Deutschland nicht zu rechnen ist, würde Deutschland bei etwa 30 infizierten Patienten mit den vorhandenen Einrichtungen an seine Grenzen stoßen.

Mit dem 10-Punkte-Plan gegen resistente Erreger

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Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe hat einen 10-Punkte-Plan zur Bekämpfung resistenter Erreger vorgelegt.

1. Ausbreitung multiresistenter Erreger verhindern
   Die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene (KRINKO) zum Umgang mit multiresistenter Erregern müssen noch konsequenter befolgt werden. Die Vorgaben der Bundesländer haben dabei eine entscheidende Rolle. Den Bundesländern wird dabei vorgeschlagen, dass das Robert-Koch-Institut (RKI) die regionalen Netzwerke aus Gesundheitsämtern, Ärzten und Krankenhäusern zur Bekämpfung der Antibiotika-Resistenzen unterstützen soll. Eine Pflicht zum ambulanten Screening vor Krankenhausaufenthalten soll untersucht und geprüft werden. 
2. Hygienestandards in allen Einrichtungen weiter ausbauen
   Der Ausbau von Weiterbildungsmaßnahmen für Hygienefachkräfte o. ä., wird mit einem Hygiene-Förderprogramm in Höhe von 365 Mio Euro unterstützt. Mit den Bundesländern soll kommuniziert werden, mithilfe welcher Maßnahmen die Krankenhäuser den Ausbau des Hygienepersonals sicherstellen. 
3. Bessere Informationen zur Hygienequalität in Krankenhäusern
   Um für Transparenz zu sorgen, sollen Krankenhäuser verpflichtet werden, ihre Qualitätsberichte durch einen Zusatzteil zu ergänzen, welcher in einer für Patienten verständlichen Form, Informationen über die Hygienestandards im Krankenhaus liefert.
4. Meldepflichten zur Früherkennung resistenter Erreger verschärfen
   Gefährliche resistente Erreger wie 4MRGN und Clostridium difficile sollen künftig bereits beim ersten Nachweis gemeldet werden.
5. Verpflichtende Fortbildung des medizinischen Personals
   Fortbildungen sollen helfen, einem unsachgemäßen Umgang mit Antibiotika entgegen zu steuern.
6. Versorgungsforschung zur Vermeidung nosokomialer Infektionen verbessern
   Über einen Zeitraum von drei Jahren sollen Forschungsvorhaben im Bereich nosokomiale Infektionen und Antibiotika-Resistenzen verstärkt gefördert werden. Dazu wird eine "Task Force Antibiotikaforschung" bei den Bundesministerien für Bildung und Forschung sowie für Gesundheit eingerichtet.
7. "One-Health"-Gedanken stärken: Aktualisierung der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie
   Das "One-Health"-Konzept verbindet die Aspekte der Gesundheit von Mensch, Tier und Umwelt. Um den "One-Health"-Gedanken weiter zu stärken, soll die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) der Bundesministerien für Gesundheit, Ernährung und Landwirtschaft sowie Bildung und Forschung bis 2015 aktualisiert werden. Somit soll der Antibiotika Verbrauch im human-medizinischen Bereich, sowie in der Tiermedizin und der Landwirtschaft, stärker überwacht werden.
8. Forschung und Entwicklung neuer Antibiotika ermöglichen (Pharmadialog)
   Durch die steigenden Resistenzen steigt der Bedarf an neuen Antibiotika-Wirkstoffen. Daher kommt der Wissenschaft und der pharmazeutischen Industrie eine große Verantwortung zu, an neuen Wirkstoffen und alternativen Behandlungsmethoden zu forschen. Dementsprechend will die Bundesregierung im Dialog mit Wissenschaft und pharmazeutischen Industrie stehen und Lösungen erarbeiten.
9. Deutsche globale Gesundheitspolitik zur Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen nutzen
   In den nächsten fünf Jahren soll Deutschland Partnerländer dabei unterstützen, nationale Strategien zur Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen zu entwickeln und umzusetzen.
10. Antibiotika-Resistenzen durch Kooperation der G7-Staaten bekämpfen
    Gemeinsam mit den G7- Staaten sollen konkrete Maßnahmen beschlossen werden, um die Bekämpfung resistenter Keime voran zu treiben.

Ausführlich zu lesen unter www.bmg.bund.de